Uw voornaam (verplicht)

Uw naam (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Uw telefoon nr. (verplicht)

Uw Adres: (verplicht)

Straat + nummer

Postcode + Gemeente

Naam van je sportclub (indien je lid bent van een club)

Geboortedatum (verplicht) notatie: dd-mm-jjjj

Geslacht (verplicht)
 Man Vrouw

Afstand (verplicht)
 5 km 12 km 18 km 29 km

Deelnemen aan de LivinusRun kost dit jaar 10 euro. Betalingen kunnen contant in Pallieter, BNP Paribas Fortiskantoor Sint-Lievens-Houtem of via rekeningnummer 001-6108656-60 met vermelding Livinusrun + naam! Enkel de betaalde reservaties tegen uiterlijk maandag 18 juni komen in aanmerking voor deelname.

Tot Run op zomerjaarmarktzondag 24 juni '12!