Uw voornaam (verplicht)

Uw naam (verplicht)

Uw e-mailadres (verplicht)

Uw telefoon nr. (verplicht)

Uw Adres:(verplicht)

Straat + Nummer

Postcode + Gemeente

Naam van je sportclub (indien je lid bent van een club)

Geboortedatum (verplicht) notatie: dd-mm-jjjj

Geslacht  Man Vrouw

Ik wens deel te nemen aan de sessies van  5 km 8 km 12 km 16 km

Ik schrijf mij bij deze in voor de LivinusRun op zondag 24 juni '12 voor afstand
 5km 12km 18km 29km Geen deelname

Hou er rekening mee dat uw inschrijving pas geldig is, indien het deelnemingsgeld van € 8 uiterlijk 21/03/2012 is overgeschreven op rekening 001-6108656-60 van Livinusrun met vermelding Start-To-LivinusRun + uw naam.

Afspraak voor de Start-to-Run op maandag 26 maart 2012 !