Word Lid van Pallieters Rode Duivelfanclub en De Nationale 1895!!!

Enkel wanneer men lid is van de Nationale Fanclub 1895 kan men nog kaarten tegen € 30 bekomen. Zoniet zijn er enkel kaarten van minimum € 50 te koop! De € 20 lidgeld is èènmalig en biedt gedurende de 2 jaar steeds een aankooprecht op kaarten van € 30 tot een welbepaalde datum! Let wel deze € 20 gaat integraal naar de Nationale 1895!!!

Naam*
Voornaam*
Straat + Nr*
Postcode*
Gemeente*
Geboortedatum (DD/MM/JAAR)*
Geboorteplaats*
Rijksregister Nr*
(11 cijfers,beginnend met geboortejaar) Let op 1 nr zonder tussenstreepjes noch punten!!!
Email*
GSMnr.*
Lidmaatschap Black( €20 v 2 j) of Gold +(€ 30 v 2j) *
Enkel 20 ingeven indien Blackformule! Indien Gold hier 0 invullen
Lidmaatschap Gold + (€ 30 voor 2 jaar)*
Enkel 30 ingeven indien Goldformule! Indien Black hier 0 invullen
Totaal bedrag BelSchot en lidmaatschap dus € 70 of € 80*
Enkel de betaalde reservaties tegen uiterlijk zondag 30 september komen in aanmerking voor kaarten Belgie-Schotland Overschrijvingen via 035-5716010-35 met vermelding BELSCHOT en BLACK of GOLD +